Diskusjon
Pankreatitt er en velkjent komplikasjon til ERCP. Klinisk pankreatitt av varierende grad forekommer hos ca. 5 % av pasientene (12, 13), mens asymptomatisk hyperamylasemi forekommer etter nærmere 50 % av prosedyrene (14). De viktigste risikofaktorene for pankreatitt synes å være dysfunksjon av sphincter Oddi, ung alder, vanskelig kannulering, overfylning av ductus pancreaticus samt bruk av hjelpesnitt (precut) (15). Etter diagnostisk ERCP foreligger en morbiditet på 4 – 7% og en mortalitet på ca. 1 % (1). I vårt materiale fikk tre pasienter alvorlig pankreatitt etter diagnostisk ERCP, og en av dem døde (0,3 %).
Duodenalperforasjon etter terapeutisk ERCP angis å forekomme etter 0,3 – 1,5 % av prosedyrene. I en undersøkelse av 2 347 pasienter som fikk utført terapeutisk ERCP, oppstod komplikasjoner hos 229 (9,8 %) (15). Dette inkluderte pankreatitt (5,4 %), blødning (2,0 %), perforasjon (0,3 %) og kolangitt (1 %). Mortaliteten i denne undersøkelsen var 0,4 %. I vårt materiale var det to perforasjoner etter 205 papillotomier eller hjelpesnitt (precut) (1 %).
Jukstapapillære divertikler synes å gi økt insidens av både perforasjon og blødning, særlig om papillen er lokalisert inne i en divertikkel (16). Hos begge våre pasienter med perforasjon forelå det en jukstapapillær divertikkel. Blødningskomplikasjoner etter terapeutisk ERCP forekommer særlig etter steinekstraksjon og dersom det foreligger en jukstapapillær divertikkel (15, 16). Ifølge Freeman og medarbeidere (15) var signifikante risikofaktorer for blødning koagulopati, aktiv kolangitt før inngrepet og antikoagulasjonsbehandling innen tre dager etter terapi. De fant også at endoskopørens erfaring var av avgjørende betydning (15).
I vårt materiale hadde 19 % av pasientene som fikk utført steinekstraksjon, mindre restkonkrementer tilbake etter avsluttet prosedyre. Noen av disse pasientene ønsket ikke ytterligere terapi og ble fulgt opp ved kirurgisk poliklinikk eller hos sin faste lege, uten at det er registrert steinkomplikasjoner. Vi tror at de fleste av disse etter hvert ble steinfri på grunn av spontanavgang av restkonkrementene, og vi antar at i alt over 90 % av pasientene ble steinfrie etter endoskopisk terapi alene. Dette er i samsvar med andre studier (17, 18). Hos pasienter hvor man primært ikke oppnådde sanerte galleganger, ble det ikke lagt inn stent for midlertidig drenasje. Disse pasientene fikk behandling med antibiotika frem til ny undersøkelse og behandling. Det ble ikke registrert økt forekomst av komplikasjoner relatert til dette.
I vårt materiale var det normale funn ved mer enn en tredel av ERCP-prosedyrene. Liknende resultater er også vist i andre undersøkelser. I en undersøkelse der 532 pasienter inngikk, fant man normal ERCP hos 32 %, gallegangsstein hos 32 % og strikturer hos 15 % av pasientene (19). Dette viser at mange undersøkelser er negative og dermed uten indikasjon for endoskopisk terapi.
Flere studier viser at MRCP er et godt alternativ til diagnostisk ERCP (1 – 9). Ved Aker sykehus er det nylig gjort en sammenliknende prospektiv dobbeltblind studie mellom MRCP og ERCP hos 50 pasienter der det var mistanke om gallestein. Denne viser gode resultater, med sensitivitet på 93 % og spesifisitet på 94 % når det gjelder påvisning av choledochuskonkrement. Andre studier viser liknende resultater (4, 7). ERCP-prosedyrene i vårt materiale var diagnostiske i 56 % av tilfellene uten behov for terapeutisk intervensjon. Vi tror at de fleste av disse prosedyrene kunne vært utført med MRCP dersom teknikken hadde vært tilgjengelig i hele denne tidsperioden. Pasientene kunne dermed unngått en ubehagelig undersøkelse med risiko for komplikasjoner.
Etter vår mening vil ERCP i fremtiden hovedsakelig være knyttet til terapeutiske prosedyrer. Redusert antall ERCP-prosedyrer har fått konsekvenser for krav til spesialistutdanningen i kirurgisk og medisinsk gastroenterologi. Færre ERCP-prosedyrer betyr et mindre antall per lege, og at det blir umulig å gi alle adekvat erfaring med metoden. Studier har vist at volum er viktig, både med tanke på komplikasjoner og på diagnostisk/terapeutisk verdi (2, 15, 20). I perioden angitt i dette materialet var det få undersøkelser per lege, ca. ti i gjennomsnitt per år. Dette har ført til at færre leger i dag utfører ERCP ved Aker sykehus.