Diskusjon
I denne gruppen av pasienter med kroniske muskel- og skjelettsmerter var ikke-steroide antiinflammatoriske midler og kodeinholdige preparater de hyppigst brukte analgetika, mens paracetamol alene ble brukt i relativt liten utstrekning. Ca. to av fem pasienter hadde ikke brukt analgetika foregående uke.
Medikamentell behandling av kroniske muskel- og skjelettsmerter har tradisjonelt vært mer pragmatisk enn kunnskapsbasert. Metodologiske svakheter ved mange av de aktuelle kliniske studier har vanskeliggjort sammenlikning av preparater. Personlige preferanser, kostnader og bivirkninger vil også påvirke preparatvalget. Terapianbefalingene fremhever paracetamol som førstevalg ved smerter uten inflammasjon (1) . Ved artrosesmerter er det så langt ikke fastslått at ikke-steroide antiinflammatoriske midler har noe fortrinn fremfor paracetamol i adekvate doser, selv om det hevdes å være noe bedre klinisk effekt der det foreligger en inflammatorisk komponent (7) .
Bruken av opioider, inkludert kodein, ved kroniske benigne smerter, er kontroversiell. Selv om terapianbefalingene advarer mot kontinuerlig bruk, tyder salgstallene på en betydelig forskrivning også ved kroniske tilstander. Det kan være vanskelig å skille mellom de nociceptive og de affektive effekter av daglig kodeinbruk, og det er blitt hevdet at mange bruker preparatet til tross for manglende analgetisk effekt (8) . Effekten av øvrige preparater ved muskel- og skjelettsmerter er dårlig dokumentert, med mulig unntak for trisykliske antidepressiver ved fibromyalgi (9) .
Selv om relativt mange personer i denne gruppen med kroniske smerter angav at de ikke hadde brukt analgetika siste uke, hadde en betydelig andel brukt midler med potensial for fysisk og psykisk avhengighet (kodein, karisoprodol) eller alvorlige bivirkninger (ikke-steroide antiinflammatoriske midler). Sammenholdt med gjeldende anbefalinger kan det hevdes at det forelå et underforbruk av paracetamol og et overforbruk av ikke-steroide antiinflammatoriske, kodeinholdige og muskelrelakserende preparater.
Omtrent to tredeler av dem som hadde fått resept på ikke-steroide antiinflammatoriske midler i dette materialet, oppgav å ha fått blåresept. Kun et mindretall av disse forskrivningene ble funnet å være i samsvar med regelverket. Punkt 35 i refusjonsforskriftene er relativt entydig: Alvorlig symptomgivende gon- og koksartrose gir rett til refusjon, øvrige artroser ikke. Det kan innvendes at forfatterens artrosekriterier var for restriktive. Selv om man velger å godta alle tilfellene av koks- og gonartrose som alvorlig symptomgivende, gjenstår det imidlertid å forklare at seks blåreseptforskrivninger var for annen type artrose og minst 59 for tilstander uten påvisbar artrose. Selv om forfatterens diagnostiske vurderinger ikke nødvendigvis representerer noen «gullstandard», tyder studien på at det foreligger et betydelig potensial for å bringe forskrivninger av ikke-steroide antiinflammatoriske midler på blåresept mer i samsvar med regelverket.
Begrensinger ved studien
Begrensinger ved studien
Alle studier basert på muntlige spørsmål og svar innebærer muligheter for feilrapportering. Til tross for tiltak for å redusere disse (fremvisning av liste over aktuelle preparater og av blåresept), kan man ikke se helt bort fra slike feilkilder. Påliteligheten vil også kunne være lavere hos fremmedspråklige (det ble brukt tolk ved ca. halvparten av disse konsultasjonene).
Flertallet av pasientene var henvist på bakgrunn av trygdemedisinske problemstillinger. De er derved neppe representative for pasienter i allmennpraksis. Gruppen kan antas å skåre relativt høyt på subjektive plager og funksjonssvikt, i tillegg til øvrige forhold som boligvansker og lav inntekt og utdanning, faktorer som er antatt å innvirke på analgetikabruk (4) . Fylkesvise forskjeller i medikamentbruk gjør at denne studien ikke nødvendigvis er representativ for analgetikabruken på landsbasis, og i samme retning trekker også den relativt høye andelen fremmedspråklige. Pensjonister var underrepresentert, hvilket kan være forklaringen på den lave andelen med artrose.