Artikkel
Den omfattende rapporten om Giardia -utbruddet i Bergen i 2004 viste at sannsynlig smittekilde var en kloakklekkasje som forurenset drikkevannet. Flere forhold ved epidemien gir grunn til å vurdere en annen hypotese om smittekilden.
Giardia -utbruddet i Bergen høsten 2004 var det første erkjente utbruddet av infeksjon med parasitter forårsaket av drikkevann i Norge. Utbruddet var svært omfattende. Anslagsvis 2 500 personer ble behandlet for giardiasis knyttet til utbruddet (1) . Infeksjonen ble laboratoriemessig verifisert hos 1 252 individer, og disse er siden blitt fulgt opp årlig (2) – (5) . Det reelle antallet smittede var sannsynligvis i størrelsesorden 5 000 – 6 000 (6) .
Sykdomsutbruddet ble grundig gjennomgått i en omfattende evalueringsrapport som ble fremlagt i mai 2006 (6) . I rapporten konkluderte man enstemmig med at sannsynlig smittekilde for utbruddet var kloakkforurensning av vannkilden Svartediket fra boliger i den nære bebyggelsen. Konklusjonen var basert på at det ble påvist kloakklekkasje 200 – 300 meter fra råvannsinntaket i Svartediket.
Riktig konklusjon?
Riktig konklusjon?
Man skulle tro at alt var såre vel når ekspertene var enige. Imidlertid var det flere merkelige forhold ved Giardia -utbruddet i Bergen. I etterkant av utbruddet var det en betydelig andel av de laboratoriemessig verifiserte tilfellene som rapporterte utmattelse og irritabel tarm-syndrom-liknende symptomer, selv om de var vellykket behandlet for giardiasis (5, 7) . Ved undersøkelse fem år etter utbruddet fikk de samme pasientene påvist immunologiske dysfunksjoner. Pasientene med kronisk utmattelsessyndrom hadde redusert antall naturlige drepeceller (NK-celler, natural killer cells), mens pasientene med funksjonell gastrointestinal sykdom hadde høyere nivå av CD8-T-celler (8) . Disse symptomene så lang tid etter en tidligere gjennomgått og vellykket eliminert Giardia -infeksjon lar seg vanskelig forklare (7, 9, 10) . De langvarige helseplagene etter utbruddet førte ellers til over 300 erstatningssaker mot Bergen kommune og utbetalinger på mer enn 30 millioner kroner i erstatninger (11) .
Det drikkevannsbårne utbruddet var ikke utelukkende et Giardia -utbrudd, det var samtidig et Cryptosporidium -utbrudd, dog i et mindre omfang. Selv om antallet laboratoriemessig verifiserte tilfeller av Cryptosporidium bare var 115, oppfyller det aksepterte kriterier for definisjon av et utbrudd. Blant de som ble diagnostisert med infeksjon med Cryptosporidium parvum, var det 85 % som samtidig hadde giardiasis (12) .
Manglende hypotesetesting
Manglende hypotesetesting
Det eksterne evalueringsutvalget (6) gjennomførte en teoretisk analyse av sju potensielle smittekilder og konkluderte med at «den direkte (utløsende) årsaken til Giardia -epidemien mest sannsynlig var utette avløpsanlegg knyttet til den nære bebyggelsen i området ved Knatten/Starefossen/Tarlebøveien». Det er verdt å merke seg de to neste setningene som følger denne konklusjonen: «Det har ikke vært noe mål for utvalget å identifisere eksakt hvilken eller hvilke boliger smitten kom fra. Dette ut fra personvernhensyn og fordi svaret ikke ville ha påvirket utvalgets konklusjoner. » (min utheving).
Evalueringsutvalget antok at «avløpsnettet i området har vært i en dårlig tilstand i mange år forut for hendelsen». Videre skriver utvalget at «hovedgrunnen til at et tilsvarende utbrudd ikke er registrert tidligere må da mest sannsynlig tilskrives at det høsten 2004 har vært en eller flere smittede personer som har hatt tilhold i de aktuelle boliger» (6) . Utvalget gjorde ingen undersøkelser for å bekrefte eller avkrefte denne hypotesen av grunner som er nevnt ovenfor.
«Når du har eliminert det umulige, det som gjenstår da, uansett hvor usannsynlig det er , må være sannheten», er et berømt sitat fra Sherlock Holmes som ble skapt av legen Arthur Conan Doyle. Evalueringsutvalget lente seg tydeligvis på denne type tenkning, men forutsetningen for å kunne gjøre det, er at man «har eliminert det umulige». Hva gjelder avføring fra beitende småfe (sau og lam), persontrafikk, dyrevilt og fuglevilt ble dette etter mitt syn eliminert på en rimelig sikker måte analytisk. Derimot mener jeg det kan reises tvil om utvalget eliminerte avføring fra hunder som smittekilde for Giardia -epidemien på en tilstrekkelig sikker måte.
Hund eller menneske som smittekilde?
Hund eller menneske som smittekilde?
Evalueringsutvalget beregnet at det ble produsert mellom 38 og 152 kg avføring per uke av hunder på tur langs veien som drenerer til Svartediket. Dette illustrerte størrelsesordenen på forurensningspotensialet som lå «meget nær vannkilden (få titalls meter) og i et sterkt skrånende terreng som legger til rette for utvasking i nedbørperioder» (6) . Utvalget oppsummerer på følgende måte: «Avføring fra hundemøkk representerer sannsynligvis den viktigste kilden til E. coli i råvannsinntaket. Når det gjelder betydningen av hundeavføring som kilde til utbruddet høsten 2004 anses dette som meget lite sannsynlig i forhold til avløp fra boliger grensende inn til nedbørfeltet.» (6) . Siden E. coli regnes som en god indikator på fekal forurensning av drikkevann, fremstår oppsummeringen som noe selvmotsigende.
Både Cryptosporidium og Giardia er meget vanlig blant norske hunder, ifølge en undersøkelse gjort ved Norges veterinærhøgskole. Blant unge hunder hadde 44 % en eller flere Cryptosporidium- positive prøver, mens 21 % av hundene hadde én eller flere Giardia- positive prøver (13) . Hos mennesker i Norge er verken Cryptosporidium- eller Giardia- infeksjon vanlig. Sannsynligvis er samtidig infeksjon med begge disse parasittene meget sjelden hos mennesker i Norge.
Avløpsanleggene i det aktuelle området ble rehabilitert kort tid etter utbruddet. Likevel viste konsentrasjonene av termostabile koliforme bakterier (TKB)/E. coli i råvannsinntaket i september 2005, året etter epidemien, de høyeste verdier i hele 10-årsperioden i forbindelse med en ekstrem nedbørsepisode (6) . Tilførsel av avløpsvann kan derfor ikke ha vært årsaken til det høye antallet indikatorbakterier for fekal forurensning.
Kraftige regnskyll
Kraftige regnskyll
Den 19. august 2004 kom det 29,6 mm nedbør, ytterligere 24,8 mm kom neste dag og 17,4 mm dagen deretter. I løpet av de foregående 24 dagene hadde det bare kommet 9,6 mm nedbør fordelt på seks ulike dager (6) . Rutineprøver fra vannforsyningen viste høye nivåer av fekale indikatorbakterier og E. coli i råvannsprøver tatt i slutten av august (1) . Den epidemiske kurven for Giardia -utbruddet indikerer at de fleste tilfellene må ha blitt infisert i perioden fra slutten av august til begynnelsen av oktober (1) . Siden Giardia -cyster kan overleve i vann i 1 – 2 måneder, må smitten ha skjedd i en begrenset periode i slutten av august/begynnelsen av september (1) .
Det er rimelig å anta at kloakklekkasjen førte til et relativt konstant tilsig av menneskeavføring til Svartediket, mens forurensning fra hundeavføring i hovedsak ville funnet sted i forbindelse med kraftige regnskyll, med utvasking av opplagrede mengder hundeavføring fra området langs turstien ut i Svartediket. Ifølge utvalgets eget beregningsgrunnlag skulle det ha blitt produsert mellom 130 og 521 kg avføring fra hunder langs turstien i løpet av perioden på 24 dager før de kraftige regnskyllene. Det ville nødvendigvis måtte gå noen dager før denne forurensningen nådde inntaket av råvann til drikkevannsanlegget. Dette er godt i samsvar med at rutineprøver fra vannforsyningen viste høye nivåer av fekale indikatorbakterier og E. coli i råvannsprøver tatt i slutten av august 2004.
For å skape et utbrudd fra et drikkevannsanlegg som forsyner 52 000 innbyggere kreves det rimeligvis store mengder infeksiøst materiale. Utvasking av store mengder med Giardia - og Cryptosporidium -infisert hundeavføring fra området langs turstien ut i Svartediket synes derfor å være en mer sannsynlig årsak til utbruddet enn kloakklekkasje.
Demning på demning
Demning på demning
Svartediket er dannet ved oppdemming som har foregått i fire etapper med stadig større demninger. Avstanden mellom den eldste og nyeste demningen er 30 meter. Øvre kant av gammel demning nærmest den nyeste ligger 11 meter under høyeste regulerte vannstand (HRV). Evalueringsutvalget gjorde ikke rede for hvor mye under høyeste regulerte vannstand vannstanden i Svartediket var 19. august. Det er imidlertid en meget viktig opplysning fordi det sier mye om hvor raskt overflatevann kunne ha blitt tilført råvannet i vannverket. Det at epidemien ble utløst få dager etter regnskyllene 19. – 21. august indikerer at vannstanden i Svartediket må ha vært meget lav 19. august.
Evalueringsutvalget påpeker at i «tørrværsperioder ved lavere vannstand vil det være en tilsvarende større del av de øverste vannmasser som når råvannsinntaket» på grunn av de gamle demningene på henholdsvis 11, 14 og 15 meter under høyeste regulerte vannstand (6) . Utvalget drøfter årstidsvariasjonen av termostabile koliforme bakterier/E. coli i råvannsinntaket der disse bakteriene er nesten helt fraværende i perioden januar – juni og november – desember ut fra den forutsetning at avløpsvann skulle være kilden, og får ikke dette til å stemme. Den mest rimelige forklaringen på den store årstidsvariasjonen i forekomsten av termostabile koliforme bakterier/E. coli i råvannsinntaket er etter mitt syn at det blir et stort innsig av overflatevann i råvannet i månedene august – oktober på grunn av lav vannstand i august.
Vitenskapelige konsekvenser
Vitenskapelige konsekvenser
Etter mitt syn er det mest sannsynlige hendelsesforløpet ved Giardia -utbruddet i Bergen høsten 2004 følgende: 130 – 521 kg avføring fra hunder samlet seg opp langs turveien ved Svartediket i tidsrommet fra 26. juli til 18. august 2004. I denne perioden kom det kun lett nedbør, som bidro til at avføringen ikke tørket ut og dermed bevarte sitt innhold av infeksiøse Giardia- cyster, Cryptosporidium- oocyster og termostabile koliforme bakterier/E. coli . De kraftige regnskyllene 19. – 21. august førte til at en stor del av denne avføringen ble skylt ut i Svartediket. Det meget bratte terrenget langs turveien ned mot drikkevannskilden bidro til effektiv utvasking. Lav vannstand i Svartediket da de kraftige regnskyllene kom, førte til at det forurensede overflatevannet raskt nådde råvannsinntaket og således utløste Giardia -utbruddet.
Evalueringsutvalgets manglende testing av hypotesen om kloakklekkasje som årsak til Giardia -utbruddet har etter min mening fått to konsekvenser av vitenskapelig art. For det første har man ikke erkjent at utbruddet sannsynligvis var den første drikkevannsepidemien som skyldtes avføring fra hunder. For det andre har forskerne som har fulgt opp pasientene med vedvarende utmattelse og irritabel tarm-syndrom-liknende symptomer etter utbruddet, naturlig nok begrenset sitt fokus til Giardia og i noen grad Cryptosporidium som mulig årsak til symptomene. Dette er etter mitt syn den mest alvorlige vitenskapelige konsekvensen – at man i utforskningen av de langvarige helseplagene etter Giardia -utbruddet har sett seg blind på Giardia og Cryptosporidium som forklaring og utestengt muligheten for at andre zoonoser fra hunder kunne være årsaken til de langvarige helseplagene.
Som matematikeren Paul Erdós en gang sa: «It is not enough to be in the right place at the right time. You should also have an open mind at the right time.»
Publisert først på nett.