Diskusjon
Botulinumtoksin er i lave doser utstrakt brukt i kosmetisk behandling og ved en rekke medisinske tilstander, som muskelspastisitet, nakkedystoni og kronisk migrene. Toksinet dannes fra den grampositive anaerobe stavbakterien Clostridium botulinum og er blant våre mest potente naturlige giftstoffer. I høye doser oppstår pareser som kan føre til respirasjonssvikt og død. Det er beskrevet sju serotyper (type A–G), der A, B, E og F kan forårsake botulisme hos mennesker (1).
Fra 1977 til 2022 ble det meldt 81 tilfeller av botulisme i Meldingsystem for smittsomme sykdommer. 37 var matbårne, 26 var sårbotulisme hos injiserende rusmisbrukere, og 8 var tilfeller av spedbarnsbotulisme. For de resterende var smittemåte ikke registrert (2). En vanlig årsak til botulisme i Norge er inntak av forurenset hjemmeprodusert rakfisk eller spekemat, der pasientene oftest utvikler magesmerter, oppkast og diaré innen 12–36 timer, med ledsagende munntørrhet, ptose, dobbeltsyn, talebesvær, pareser og forstoppelse (2).
Botulisme som komplikasjon til medisinske og kosmetiske injeksjoner, er mindre kjent og ofte knyttet til feil administrering eller overdosering (3). I februar og mars 2023 ble det rapportert om 87 pasienter med botulisme etter intragastrisk injeksjon i forbindelse med overvektsbehandling i Tyrkia (4). Pasientene hadde til dels alvorlige symptomer, og flere trengte intensivbehandling og fikk antitoksin (4). I en europeisk prospektiv studie er det foreløpige data på 22 tyske pasienter som utviklet botulisme etter slik behandling i Tyrkia. De rapporterte om injeksjoner med 1 000–2 500 enheter botulinumtoksin A, altså langt høyere enn inntil 500 enheter per behandling, som er anbefalingen for de mest solgte botulinumtoksin A-preparatene i Norge (5, 6). Det er uvisst hvor høy dose vår pasient fikk injisert, da opplysninger om dosering ikke har vært mulig å innhente.
Botulinumtoksin kan indirekte påvises ved inokulasjon i mus (musetest) med pasientens serum. Nye lovende tester som er mer sensitive og dyreetiske, er ikke tilgjengelige i Norge (7). Blant de tolv første tyske pasientene, alle med negativ musetest, fikk ni påvist toksin med Endopep-MS-assay. Tilgjengelige testmetoder er altså ikke sensitive nok, og en negativ musetest utelukker ikke botulisme hvis kliniske funn passer (5).
Ved mistanke om sår- eller matbåren botulisme er anbefalt behandling infusjon snarest (og innen 48 timer) med heptavalent antitoksin produsert på immunisert hest og levert fra Folkehelseinstituttet. Antitoksinbehandling har vist bedre overlevelse i dyreforsøk, mens data og klinisk erfaring ved iatrogen botulisme er mangelfull (5, 8). I en kinesisk observasjonsstudie med 86 pasienter med iatrogen botulisme etter kosmetiske injeksjoner av botulinumtoksin A, varierte dosering fra 6 til 1 000 enheter. Symptomer utviklet seg fra 0 til 36 dager, og vanligst var hodepine, svimmelhet, fatigue, uklart syn, ptose og dysfagi. Samtlige fikk antitoksin, angivelig med effekt og uten alvorlige bivirkninger (9).
Musetest indikerte at fritt toksin kunne foreligge hos vår pasient. Det er uklart om klinisk forverring ut over en uke etter injisering skyldes effekter i nevronene av initial toksinbinding, eller om det fortsatt foreligger fritt toksin (3). I en nyere kasuistikk ble en pasient med progressiv parese behandlet 15 dager etter botulinumtoksin A-injeksjon med observert bedring (10).
Systemisk distribusjon og effekt av antitoksinbehandling er lite studert, men grunnet økende bruk av «skjønnhets- og helsereiser» til utlandet vil vi nok se flere tilfeller av iatrogen botulisme der antitoksinbehandling må drøftes.