Manipulasjonsbehandling mot akutte nakkesmerter?

Nakkesmerter er svært vanlige i befolkningen og en hyppig årsak til redusert funksjonsevne (1). I en debattartikkel i Tidsskriftet nylig (2) beskrives en meta-analyse publisert av de samme forfatterne, som har studert effekten av spinal manipulasjon (SMT) ved akutte nakkesmerter basert på seks randomiserte studier (RCT) (3). Studiens primære målsetting var å undersøke effekten av spinal manipulasjon på akutte nakkesmerter (<6 ukers varighet), det vil si endringer tilkommet i behandlingsperioden (intra-gruppe analyse). Det sekundære formål var å kalkulere standardisert gjennomsnittlig forskjell (SMD, effektstørrelse) mellom gruppen som fikk manipulasjon og en kontroll- / placebogruppe (inter-gruppe analyse). I og med at forfatterne ikke fant noen placebokontrollerte studier, ble annen type aktiv behandling brukt som kontroll (fire var en annen type manipulasjon).

Randomiserte studier er kun egnet til å sammenlikne effekt mellom en aktiv gruppe og en kontrollgruppe, ikke effekten av behandlingen innen hver gruppe, fordi andre faktorer enn den spesifikke behandling (placebo og andre ikke-spesifikke faktorer) sannsynligvis medvirker. Likevel hevder forfatterne: «The included RCTs support SMT as a non-pharmacological treatment option for acute neck pain. . . SMT alone or in combination with other modalities was effective for patients with acute neck pain”. Forfatterne medgir at fraværet av grupper som fikk placebo eller ingen behandling er en begrensning, men problematiserer dette i liten grad, og drøfter overhodet ikke muligheten av spontanbedring, som må anses som svært relevant ved akutte nakkesmerter (4).

Debattartikkelen hevder at «Den samlede effektstørrelsen for reduksjon i smerteintensitet i de seks inkluderte studiene var −1,37 (95 % KI −2,41 til −0,34) i favør av manipulasjonsbehandling sammenlignet med kontrollpersoner». Imidlertid er kontrollgruppen de sikter til her ikke den samme som i meta-analysen, derimot en norsk studie av prevalensen av muskel-skjelettplager (5). Dette er både villedende og meningsløst, og gir leseren inntrykket av en svært stor behandlingseffekt av manipulasjon.

Meta-analysen beskriver fem av de seks studiene som av høy kvalitet (lav bias), basert på kvalitetskriterier i en Cochrane-studie (6). I debattartikkelen uttrykker de imidlertid bekymring for «den lave kvaliteten på de inkluderte studiene». Det beskrives en svært høy heterogenitet i meta-analysen (stor klinisk og demografisk variasjon mellom inkluderte studier), med I2 på rundt 90% eller mer, også innen subgrupper. Tross dette presenterer forfatterne aggregerte effektstørrelser (pooled estimates). En slik praksis er det blitt advart imot, og noen tidsskrift refuserer slike artikler uten å gå veien om fagfellevurdering (desk rejection) (7). Det er i studier med høy heterogenitet blitt anbefalt å heller utforske årsakene til dette (8). Dette har forfatterne gjort ved å utføre meta-regresjon, men for at slik analyse skal ha rimelig mulighet til å avdekke sammenhenger kreves nok studier pr forklaringsvariabel (minst ti) (9). Med kun seks studier er det ikke overraskende at det knapt ble funnet noen sammenhenger (overtilpasning). Ifølge forfatterne indikerte funnel plot betydelig publikasjonsskjevhet (Egger test på p=0.003). En slik skjevfordeling innebærer at de største og beste studier viser minst effekt og at det sannsynligvis foreligger upubliserte studier med lite eller ingen effekt. Dette svekker forfatternes konklusjoner ytterligere.

Selv om tittelen i debattartikkelen, til dels også diskusjonen, antyder noe tvil, etterlater artikkelens ingress «Manipulasjonsbehandling alene eller i kombinasjon med en annen behandling er effektivt ved akutte nakkesmerter. . .» – for mange det eneste som leses – lite rom for tvil. Ingressen fremstår som en ukritisk anbefaling av manuell terapi ved akutte nakkelidelser og har preg av «spin» (bias som følge av selektiv rapportering) (10). Forfatterne benekter at de har interessekonflikter, men ifølge et internettsøk er førsteforfatter, i tillegg til å ha en universitetsstilling, ansatt som kiropraktor og styreleder ved Atlasklinikken, som har en omsetning på mer enn 9 mill. kroner i 2020. At Tidsskriftet ikke har ettergått forfatternes egne opplysninger om interessekonflikter er beklagelig. Dersom det er forfatterne som har utformet ingressen er det vanskelig å tro at interessekonflikter har vært uten betydning. Dersom det er Tidsskriftets redaktør kan det være på sin plass å minne om at kravene til edruelig fremstilling av fakta ikke er mindre selv om de presenteres i et tabloid format.

En bedring av kunnskapsgrunnlaget for spinal manipulasjon forutsetter at metodekvaliteten bedres, både med tanke på enkeltstudier og meta-analyser. Det er grunn til å minne om at ingen meta-analyse er bedre enn de enkeltstudiene analysen baseres på (11). Blant anbefalte tiltak er krav om studieprotokoll før publisering, bedre beskrivelse av den spesifikke behandlingen, mer selektive inklusjonskriterier for å redusere heterogenitet og flere deltakere pr studie, f.eks. i form av multisenterstudier.

Litteratur

1. Svebak S, Hagen K, Zwart JA. One-Year Prevalence of Chronic Musculoskeletal Pain in a Large Adult Norwegian County Population: Relations with Age and Gender–The HUNT Study. J Musculoskelet Pain 2006; 14: 21-28. doi:10.1300/J094v14n01

2. Chaibi A, Stavem K, Russel BM. Manipulasjonsbehandling mot akutte nakkesmerter ? Tidsskr Nor Legeforen 2021. doi: 10.4045/tidsskr.21.0798

3. Chaibi A, Stavem K, Russell MB. Spinal manipulative therapy for acute neck pain: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Clin Med 2021; 10: 21. doi:10.3390/jcm10215011

4. Glasziou P, Chalmers L, Rawlins M, McCulloch P. When are randomised trials unnecessary? Picking signal from noise. BMJ 2007; 334: 349-351.

5. Kinge JM, Knudsen AK, Skirbekk V et al. Musculoskeletal disorders in Norway: Prevalence of chronicity and use of primary and specialist health care services. BMC Musculoskelet Disord 2015; 16: 1-9. doi:10.1186/s12891-015- 0536-z

6. Van Tulder MW, Suttorp M, Morton S et al. Empirical evidence of an association between internal validity and effect size in randomized controlled trials of low-back pain. Spine 2009; 34: 1685-1692. doi:10.1097/BRS.0b013e3181ab6a78

7. Cote MP, Lubowitz JH, Rossi MJ et al. Reviews Pooling Heterogeneous, Low-Evidence, High-Bias Data Result in Incorrect Conclusions: But Heterogeneity is an Opportunity to Explore. Arthroscopy 2018; 34: 3126-3128. doi:10.1016/j.arthro.2018.10.005

8. Berlin JA. Benefits of heterogeneity in meta-analysis of data from epidemiologic studies. Am J Epidemiol 1995; 142: 383-387. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a117645

9. Babyak MA. What you see may not be what you get: A brief, nontechnical introduction to overfitting in regression-type models. Psychosom Med 2004; 66: 411-421. doi:10.1097/01.psy.0000127692.23278.a9

10. Page MJ, Mckenzie JE, Kirkham J, et al. Bias due to selective inclusion and reporting of outcomes and analyses in systematic reviews of randomised trials of healthcare interventions. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(10). doi:10.1002/14651858.MR000035.pub2

11. Ioannidis JPA. The Mass Production of Redundant, Misleading, and Conflicted Systematic Reviews and Meta-analyses. Milbank Q 2016; 94: 485-514. doi:10.1111/1468-0009.12210

Takk til Robin Holtedahl for hans kommentar til Chaibi et als debattartikkel (1). Holtedahls kommentar gir redaksjonen anledning til å presisere våre rutiner for håndtering av interessekonflikter. I likhet med de fleste seriøse medisinske tidsskrifter verden over setter vi som krav at alle forfattere må fylle ut og sende inn interessekonfliktskjemaet fra International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (2). Det er den enkelte forfatters ansvar å fylle ut dette skjemaet så komplett som overhodet mulig, ved å oppgi alle interessekonflikter som kan tenkes å være relevante for det aktuelle manuskriptet (2). Det er både praktiske og prinsipielle årsaker til at den enkelte redaksjon hverken kan eller bør ettergå disse opplysningene. Den aller viktigste praktiske er simpelthen den arbeidsmengden dette ville representere. Vi i Tidsskriftet behandler over 1000 manuskripter hvert år, fra til sammen flere tusen forfattere. Å ettergå hva alle disse oppgir og ikke oppgir som interessekonflikter er en ressursmessig umulighet – for oss som for andre tidsskriftredaksjoner. Nettopp derfor setter vi pris på debatt om mulige interessekonflikter, for det vil alltid være gråsoner mellom hva den enkelte forfatter bør og ikke bør oppgi.

Litteratur.
1. Chaibi A, Stavem K, Russel BM. Manipulasjonsbehandling mot akutte nakkesmerter ? Tidsskr Nor Legeforen 2021. doi: 10.4045/tidsskr.21.0798
2. ICMJE. Disclosure of Financial and Non-Financial Relationships and Activities, and Conflicts of Interest. http://www.icmje.org/recommendations/browse/roles-and-responsibilities/author-responsibilities--conflicts-of-interest.html Lest 24.2.2022.

Resultatene i en oversiktsartikkel kan skyldes seleksjonsbias, manglende blinding og placebo.

«Manipulasjonsbehandling alene eller i kombinasjon med en annen behandling, er effektivt ved akutte nakkesmerter. Bivirkningene er få, milde og forbigående.» Dette kan vi lese i ingressen i et nylig publisert innlegg i Tidsskriftet (1). Det er publisert under vignetten debatt, men presenterer en oppsummering på 1,5 side av en studie forfatterne nylig har publisert i et internasjonalt tidsskrift. Det er uvanlig at Tidsskriftet gir så stor spalteplass og grunn til å undre seg over ingressen.

Hva sier kunnskapsgrunnlaget?
Kan vi stole på ingressen? Den er basert på seks små randomiserte studier med til sammen 223 pasienter publisert i perioden 2005 til 2010 (2). Alle studiene er inkludert i en Cochrane rapport fra 2015 (3). Den inkluderte 51 randomiserte studier med i alt 2920 pasienter og konkluderte med at resultatene var svake og at publikasjonsbias ikke kunne utelukkes. Hvorfor konkluderte den ikke med at manipulasjonsbehandling er effektivt ved akutte nakkesmerter? Forfatterne av artikkelen i Tidsskriftet gir selv svaret, nemlig lav kvalitet på de inkluderte studiene, manglende blinding og placebogruppe. Hvorfor er det ikke gjort studier med placebo manipulasjon? Svaret er sannsynligvis at det er metodisk vanskelig. Det finnes likevel en slik studie, men den har inkludert pasienter med akutte ryggsmerter og ble publisert i Lancet i 2007 (4). Forskerne bak studien randomiserte 240 pasienter til enten manipulasjon og placebo NSAIDs; manipulasjon og NSAIDs, placebo manipulasjon og NSAIDs eller placebo manipulasjon og placebo NSAIDs. Det primære endepunkt i studien var smertefrihet i minst syv dager. Det var ingen forskjell i effekt på noe i tidspunkt, halvparten var smertefrie etter 14 dager, alle etter 100 dager. Sannsynligvis vil vi finne tilsvarende resultater dersom vi gjorde en like god studie ved akutte nakkesmerter. I mangel av gode studier kan vi ikke konkludere.

Behandlingspraksis og behandlingskostnader
I artikkelen i Tidsskriftet refereres to rapporter som anslår de samlede kostnader for muskel- og skjelettkostnader i Norge til 255 milliarder kroner, 85 % av kostnadene knyttet til nakke- og ryggplager. En liten andel skyldes akutte nakke- og ryggplager, det meste langvarige plager. Sykefravær er den største utgiftsposten.

Pasienter med akutte nakkesmerter kan uten henvisning behandles og sykmeldes av fysioterapeut og kiropraktor. Vi har ikke eksakte tall på hvilken type behandling som er mest brukt. Det er utført mange behandlingsstudier. Det er ikke vist at spesifikk behandling har bedre effekt enn placebo. Vi må derfor diskutere i hvilken grad det er hensiktsmessig å fortsette med en behandlingspraksis der placebo er hovedingrediensen. Ved akutte nakkesmerter skal vi lytte til pasienten, utføre en klinisk undersøkelse og henvise eller videre utrede ved mistanke om spesifikke årsaker til plagene. Prognosen er god, paracetamol og NSAIDs har sannsynligvis ikke bedre effekt enn manipulasjon, men er både billigere og mindre ressurskrevende for pasienten.

Litteratur

1 Chaibi A, Stavem K, Russell MB. Manipulasjonsbehandling mot akutte nakkesmerter. Tidsskr Nor Legeforen. 2022; 141: 10-11. doi: 10.4045/tidsskr.21.0798
2 Chaibi A, Stavem K, Russell MB. Spinal Manipulative Therapy for Acute Neck Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. J Clin Med. 2021; 10: 21.
3 Gross A, Langevin P, Burnie SJ et al. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2015(9): CD004249.
4 Hancock MJ, Maher CG, Latimer J et al. Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low backpain: a randomised controlled trial.
Lancet. 2007; 370(9599): 1638-43.

Det er gledelig å se at debattinnlegget «Manipulasjonsbehandling mot akutte nakkesmerter?» publisert 22. desember 2021 vekker interesse [1]. Hensikten var naturligvis å spre kunnskap omkring et prevalent muskel- og skjelettproblem som daglig behandles i primærhelsetjenesten, men dessverre savnes det overbevisende vitenskapelig evidens for denne [1]. Kliniske forskeres oppgave er å belyse vitenskapelige kunnskapshull og prøve å tette dem.

Kommentaren fra Holtedahl, med den polemiske tittel «Manipulasjon av nakken eller av leseren?» gir inntrykk av en personlig holdning til aktuelt tema, men kanskje enda mer til profesjon. Holtedahl sammenfatter hva som er presentert i reviewartikkelen [2], uten at det bringer ny kunnskap på bordet omkring en plage som koster mest og plager flest. Meta-analysen derimot, som debattinnlegget baserer seg på, gikk gjennom over 2000 artikler, denne jobben i seg selv er viktig for å stadfeste status presens. Reviewartikkelen var 100 % transparent i forhold til metodeutfordringene som foreligger innenfor manuell- og farmakologisk behandling. At Holtedahl insinuerer at vi forsøker å manipulere leseren er uten faglig substans og ikke korrekt. Slik insinuasjon er lite konstruktiv og fører til svekket tillit og troverdighet mellom profesjoner, men kanskje viktigere, det fører ikke til bedre behandlingsmuligheter for pasientene. I meta-analysen kom vi med konkrete anbefalinger til forbedring av fremtidig studiedesign slik at man kan vurdere evidens på et mer opplyst grunnlag.

Holtedahl retter i samme kommentar spørsmål omkring interessekonflikter. I forskning så defineres interessekonflikter som omstendigheter hvor profesjonelle valg som gjelder primærinteresser påvirkes utilbørlig av sekundærinteresser [3], mens i henhold til Advokatforeningen så omhandler interessekonflikter også de grunnleggende prinsipper om taushetsplikt, uavhengighet, tillit og personlig integritet [4]. For å ta det første, mener Holtedahl da at førsteforfatter (kiropraktor og fysioterapeut) skal avstå fra all vitenskapelig forskning omkring muskel- og skjeletthelse på grunn av sitt kliniske virke, og i så fall skal alle vitenskapelige leger gjøre det samme? Og mener Holtedahl, at på bakgrunn av førsteforfatters virke, her har vist graverende mistillit hva gjelder uavhengighet, tillit og personlig integritet ved å sette søkelys på et prevalent samfunnsproblem? Holtedahl kaster her tydelig sten i eget glasshus når han oppgir at han har privatpraksis innen fysikalsk medisin og medgir med dette at han er en konkurrerende virksomhet innen muskel- og skjeletthelse, et eksempel på catch-22.

Debattinnleggets forfattere har fylt ut og sendt inn interessekonfliktskjemaet fra International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Sjefsredaktør Brean løfter frem Tidsskriftets praksis og rutiner for håndtering av interessekonflikter [5]. Han avslutter sitt innlegg med å si at det alltid vil være gråsoner mellom hva den enkelte forfatter bør og ikke bør oppgi, men unnlater samtidig spesifikt å nevne at forfatterne har vært 100 % transparent i prosessen, noe han hadde all anledning til sett i lys av kritikken som kom fra Holtedahl.

Referanser:
[1] Chaibi A, Stavem K, Russell MB. Manipulasjonsbehandling mot akutte nakkesmerter ? Tidsskr Nor Legeforen 2021; 141. doi: 10.4045/tidsskr.21.0798
[2] Chaibi A, Stavem K, Russell MB. Spinal manipulative therapy for acute neck pain: A systematic review and meta-analysis of andomized controlled trials. J Clin Med 2021; 10: 21.
[3] Slørdal L, Eggen AE, Rygnestad T. Interessekonflikter – en kunnskapsbasert tilnærming. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 1358-60
[4] Advokatforeningen. Regler for god advokatskikk med kommentarer. https://www.advokatforeningen.no/advokatetikk/god-advokatskikk/kommentarutgaven/ Lest 15.3.2022.
[5] Brean A. Redaksjonen svarer Robin Holtedahl. Tidsskr Nor Legeforen. https://tidsskriftet.no/2022/02/kommentar/redaksjonen-svarer-robin-holtedahl#comment-2521 Lest 21.3.2022.

Professor Brox underbygger holdningen til Holtedahl i sin kommentar "Placebomanipulasjon eller manipulasjon ved akutte nakkesmerter?" [1]. Han viser til at resultatene kan skyldes seleksjonsbias, manglende blinding og placeboeffekt? Her er vi helt enig med Brox, spesielt med en heterogenitet på >90% som vi fant og oversatt, betyr at alle studiene er tydelig ikke-uniform. Hvis Brox hadde lest vår publiserte meta-analyse [2] så hadde han sett at bare fire av de seks inkluderte studiene var med i Cochrane rapporten fra 2015 [3]. Meta-analysen var en sårt trengt oppdatering av kunnskapsgrunnlaget. Både Cochrane rapporten fra 2015 og vår meta-analyse konkluderer for øvrig likt; det synes å være en effekt av manipulasjonsbehandling for nakkesmerter, men begge studiene er enig i at den lave kvaliteten på de inkluderte studiene gjør at vi må tolke resultatene med forsiktighet. Debattinnlegget publisert i Tidsskriftet levner ingen tvil om dette [4]. En faktuell feil i Brox sin kommentar er at fysioterapeuter kan sykemelde, det kan de ikke.

Brox gir videre inntrykk av at man kan overføre resultater fra behandling av korsryggsmerter til akutte nakkesmerter, uavhengig om det er en annen lidelse eller om manipulasjonsbehandlingene ble utført av 15 fysioterapeuter fremfor eksempelvis kiropraktorer [5]. Det blir hummer og kanari at Brox fritt velger og vraker i studier etter hva som passer hans eget synspunkt. Det vitner om en ukritisk vurdering av eksisterende litteratur og står i kontrast til en saklig meta-analyse. Vitenskapsteori er tydelig på at man kan ikke bevise at noe ikke fungerer, bare med høy sannsynlighet at det fungerer.

En mer konstruktiv tilnærming til problemstillingen med seleksjonsbias, manglende blinding og placebo, ville vært å anerkjenne at evidensen peker mot en sannsynlig effekt av manipulasjonsbehandling for akutte nakkesmerter, men at evidensen er svak og det er behov for mer robust forskning på aktuelt tema. På den måten kan vi sammen tette kunnskapshull, fremfor å kritisere og sette håndbrekket på, som til syvende og sist forsinker nødvendig og evidensbasert viten som på sikt kan gi bedre og mer målrettet helsehjelp. Man skal heller ikke langt tilbake i medisinsk historie for å finne mange eksempler på forhold som var feilaktig, og dette kommer med all sannsynlighet til å fortsette siden forskning flytter fjell en millimeter av gangen [6].

Systematiske oversiktsartikler og meta-analyser er altså nødvendig for å avdekke kunnskapshull slik at man med tiden kan tette disse, dette gjelder alle helsetjenester. Vi som jobber med helseforskning er altså i samme båt, og vi prøver etter beste evne å bidra til utvikling, ingen sitter på sannheten og ingen har enerett på nåværende kunnskap. Det kan derfor være lurt å begynne med en kritisk vurdering av egne holdninger. Vi ønsker avslutningsvis å sitere en “relativt” smart fyr (Albert Einstein), «If we knew what it was we were doing, it would not be called research, would it?”

Referanser:
[1] Brox JI. Placebomanipulasjon eller manipulasjon ved akutte nakkesmerter? Tidsskr Nor Legeforen 28.2.2022.
[2] Chaibi A, Stavem K, Russell MB. Spinal manipulative therapy for acute neck pain: A systematic review and meta-analysis of andomized controlled trials. J Clin Med 2021;10:21.
[3] Gross A, Langevin P, Burnie SJ et al. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2015(9): CD004249.
[4] Chaibi A, Stavem K, Russell M.B. Manipulasjonsbehandling mot akutte nakkesmerter ? Tidsskr Nor Legeforen 2021; Dec 22; 141(1).
[5] Hancock MJ, Maher CG, Latimer J et al. Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low backpain: a randomised controlled trial. Lancet. 2007; 370(9599)
[6] Artenstein AW: The discovery of viruses: advancing science and medicine by challenging dogma. Int J Infect Dis . 2012, 16:e470–3